مجوز قبلی الکترونیکی (ePA) چیست؟ (قسمت دوم)

شاید مهمترین تأثیر منفی مجوزهای قبلی این باشد که مجوز قبلی دسترسی بیمار به مراقبت را به تأخیر می اندازد. این یک زمان زیاد به مراحل درمان بیمار اضافه می کند ، و می تواند برخی از بیماران را به سمت ترک درمان بکشاند.

در این قسمت از مقاله ما به ادامه بررسی سوالات متداول در رابطه با مجوز های قبلی می پردازیم:

·         هنگام ارسال فرم مجوز قبلی ، معمولاً چه نوع اطلاعات پزشکی درخواست می شود؟

·         آیا می توان تصمیم مجوز قبلی را لغو کرد؟

·         تأثیرات منفی مجوز قبلی چیست؟

·         آیا می توان درخواست مجوز قبلی را پس گرفت؟

·         چگونه می توان بار اداری و فرسایش پزشک را کاهش داد؟

·         گواهی ارائه دهنده سفارش چیست؟

·         مجوز قبلی الکترونیکی چیست؟

·         سیاست های پزشکی برنامه های بیمه بهداشتی چگونه با مجوزهای قبلی ارتباط دارند؟

·         ویرایش درخواست ها چه تفاوتی با مجوزهای قبلی دارد؟

·         آیا بیمه های درمانی غیر انتفاعی خصوصی نیاز به مجوز قبلی دارد؟

·         آیا تمام درخواست های مجوز قبلی توسط یک پزشک بالینی از طرف پرداخت کننده بررسی می شود؟

 

هنگام ارسال فرم مجوز قبلی ، معمولاً چه نوع اطلاعات پزشکی درخواست می شود؟

اگرچه قالب و اطلاعات درخواستی برای فرم مجوز قبلی ممکن است از یک بیمه درمانی به بیمه درمانی دیگر متفاوت باشد ، اما معمولاً لازم است که متخصصان مراقبت های بهداشتی اطلاعات زیر را ارائه دهند. در اینجا یک نمونه فرم درخواست مجوز قبلی آورده شده است.

اطلاعات شناسایی برای عضو / بیمار مانند:

·         نام ، جنس ، تاریخ تولد ، آدرس ، شماره شناسنامه بیمه درمانی و سایر اطلاعات تماس

اطلاعات شناسایی برای ارائه دهنده ارجاع و ارائه دهنده خدمات. این می تواند شامل اطلاعات متنی مانند موارد زیر باشد:

·         اطلاعات ارائه دهنده ارجاع، از جمله نام ، شماره NPI و ارتباط با بیمار ( به عنوان مثال PCP یا متخصص ، خواه در شبکه بیمه درمانی باشند یا خارج از شبکه.)

·         اطلاعات ارائه دهنده سرویس(خدمات) ، از جمله نام و شماره NPI.

اطلاعات بالینی ویژه درمان مورد درخواست که پرداخت کننده می تواند برای ایجاد نیاز پزشکی استفاده کند ، مانند:

·         نوع خدماتی که نیاز به مجوز دارد. این می تواند شامل دسته هایی مانند سرپایی ، حاد ، بهداشت در خانه ، دندانپزشکی ، درمان سرپایی یا تجهیزات پزشکی با دوام باشد.

·         تاریخ شروع خدمات

·         کدهای CPT و ICD

 

تأثیرات منفی مجوز قبلی چیست؟

شاید مهمترین تأثیر منفی این باشد که مجوز قبلی دسترسی بیمار به مراقبت را به تأخیر می اندازد. این یک زمان زیاد به مراحل درمان بیمار اضافه می کند ، و می تواند برخی از بیماران را به سمت ترک درمان بکشاند.

در حقیقت ، 75٪ از پزشکان شرکت کننده در یک نظرسنجی AMA گزارش دادند که مسائل مربوط به روند مجوز قبلی می تواند باعث شود بیماران دوره توصیه شده درمانی خود را کنار بگذارند. در همان نظر سنجی ، 28٪ از پزشکان گزارش دادند که پیش مجوز منجر به یک رویداد ناگوار جدی برای بیمار تحت مراقبت از آنها شده است.

بار اداری مجوز قبلی ، پزشکان را از تمرین پزشکی منحرف کرده و به شیوع فزاینده "فرسودگی شغلی پزشکان" کمک می کند.

ماهیت غیر ساختاری و غیرقابل پیش بینی مجوزهای پیش مجاز می تواند ویرانی در روند کار معمول اداری ایجاد کند. در حقیقت ، بسیاری از روش ها باید کارکنان را به صراحت اضافه کنند یا برای مقابله با تأییدیه های قبلی به کار گیرند. این ناکارآمدی ها و هزینه های اضافی برای مقابله با آنها می تواند حاشیه های موجود را کاهش دهد و پرسنل اداری را بیش از حد افزایش دهد.

بعضی اوقات الزامات مجوز قبلی تا زمانی که درمان کامل نشود تعیین نمی شود. این منجر به این می شود که پرداخت کنندگان مقداری یا کل بازپرداخت پیش بینی شده را پس بگیرند. در این صورت ، ارائه دهندگان اغلب مجبور به پرداخت مستقیم از بیماران می شوند ، استراتژی ای که اغلب منجر به ایجاد درآمد غیر قابل وصول به عنوان بدهی های ناخوشایند می شود.

 

چگونه می توان بار اداری و فرسایش پزشک را کاهش داد؟

ارائه دهندگان خدمات بهداشتی معمولاً ایده توجیه یک معالجه تجویز شده با شرکت های بیمه را خسته می کنند. این خود باعث ایجاد اصطکاک بین تأمین کنندگان و پرداخت کنندگان می شود.

"ارائه مستندات کاغذی" که در صورت شروع درخواست مجوز قبلی ایجاد می شود ، فقط این اصطکاک را تشدید می کند ، بار اداری را که به دوش تیم چرخه درآمد می گذارد ، ترکیب می کند و سایش بین ارائه دهندگان و پرداخت کنندگان را بدتر می کند. با این وجود روش هایی برای تغییر این سناریو وجود دارد.

یکی از بهترین روشها برای پیش بینی مشکل ، خودکارسازی کامل مراحل مجوز قبلی است تا بار اداری فکس ، تلفن و ایمیل از بین برود و کلینیک ها کمتر زمان صرف فرایند مجوز قبلی می کنند.

انجمن پزشکی آمریکا (AMA) گزارش داده است که پزشکان هفته ای 16 ساعت را برای مجوزها صرف می کنند ، تقریباً 90٪ اظهار داشتند که مجوزها دسترسی به مراقبت را به تأخیر می اندازند. ارائه این زمان توسط پزشکان برای صرف مراقبت از بیمار می تواند نتایج را بهبود بخشد ، از بار اداری بکاهد و فرسایش با پرداخت کنندگان را کاهش دهد.

 

 مجوز قبلی الکترونیکی چیست؟

مجوزهای قبلی الکترونیکی (ePAs) به مواردی اطلاق می شود که برخی یا همه تصمیمات تأیید قبلی به صورت الکترونیکی پردازش می شوند.

آنچه که یک ePA را تشکیل می دهد برای تفسیر است. ورودی های دستی برای ورود به یک پورتال پرداخت کننده یا eFax ممکن است از نظر فنی به عنوان ePA حساب شود ، همچنین تبادل اطلاعات پیچیده تری از کامپیوتر به کامپیوتر با استفاده از تبادل داده های الکترونیکی (EDI) یا انتقال تهاتری (دفاتر پایاپای).

ادعای مشروعیت بیشتر برای ارائه راه حل مجوز قبلی الکترونیکی معمولاً به موارد زیر نیاز دارد:

·         قابلیت های EDI ، به ویژه قابلیت ارسال 278 تراکنش. این پروتکل استاندارد برای انتقال الکترونیکی داده های بیمار مربوط به مجوزها و ارجاعات بین ارائه دهندگان و پرداخت کنندگان است.

·         ادغام با EHR ها ، LIMS و سایر سیستم های مدیریت بالینی و مالی.

·         ارتباط مستقیم با برنامه های بیمه بهداشتی.

·         مجموعه قوانینی که ارسال و پیگیری درخواست های تأیید قبلی را به صورت خودکار انجام می دهند.

·         استفاده از چندین برنامه مجوز قبلی مبتنی بر وب برای هر پرداخت کننده / PBM با نام کاربری و رمز عبور مورد نیاز خود.

 

ویرایش درخواست ها چه تفاوتی با مجوزهای قبلی دارد؟

پرداخت کنندگان می توانند قوانین پردازش درخواست های الکترونیکی را برای فعال کردن تعیین خودکار ایجاد کنند. به عنوان مثال ، اگر درمان همراه با زایمان برای یک بیمار مرد توصیه شود ، می توان آن را به راحتی اشتباه ارزیابی کرد و آن را رد کرد. این می تواند نمونه ای از ویرایش درخواست ها باشد.

با این حال ، تصمیمات پزشکی می توانند پیچیده باشند و به راحتی در یک پرسش محاسباتی "اگر این است ، پس آن" تقسیم نمی شوند. برای بسیاری از تصمیمات مراقبت که در یک ناحیه خاکستری قرار دارند ، ویرایش درخواست کافی نیست. این سناریوها ، که تعیین ضرورت پزشکی با ظرافت بیشتری انجام می شود ، اغلب به مجوز قبلی نیاز دارند.

 

آیا همه درخواست های مجوز قبلی توسط یک پزشک بالینی از طرف پرداخت کننده بررسی می شود؟

خیر. برخی از درخواست های مجوز قبلی که به صورت الکترونیکی ارسال شده اند ، می توانند به صورت الگوریتمی مورد قضاوت قرار گیرند ، به ویژه برای روش های ساده و کم هزینه و دارو. اگر به نظر می رسد یک درخواست قبلی پس از تأیید محاسباتی به سمت رد درخواست منتهی شده است ، می توان آن را برای بررسی بیشتر به پرسنل اداری غیر بالینی در یک پرداخت کننده انتقال داد. با این وجود ، درمان های پیچیده تر و با هزینه بالاتر معمولاً نیاز به بازبینی پزشکان یا بحث های همتا در بیمه گر دارند.

 

آیا می توان تصمیم مجوز قبلی را لغو کرد؟

بله. اگر یک برنامه بیمه درمانی ، درمان یا دارویی را که به عنوان بخشی از مراحل مجوز قبلی درخواست شده است ، رد کند ، ارائه دهنده حق تجدیدنظر از طرف بیمار خود را دارد.

این رد اغلب از طریق تلفن از پرداخت کننده به ارائه دهنده ابلاغ می شود. سپس نامه ای از پرداخت کننده به ارائه دهنده ارائه می شود. یک سند توضیحات مزایا (EOB) معمولاً از پرداخت کننده برای بیمار ارسال می شود.

سپس ارائه دهنده می تواند یک فرایند رسمی درخواست تجدیدنظر برای هر پرداخت کننده را دنبال کند. این می تواند یک فرآیند طولانی مدت و چند مرحله ای باشد که به مدت زمان زیادی از ارائه دهندگان و بیمه ها نیاز دارد.

سطح یک: مرحله اولیه با تماس پزشک و بیمار با پرداخت کننده برای اثبات ضروری بودن درمان درخواستی و درخواست ارزیابی مجدد رد درخواست توسط برنامه بیمه بهداشتی آغاز می شود.

سطح دو: اگر مرحله اولیه مسئله را حل نكند ، سپس درخواست تجدیدنظر به یك مدیر پزشكی در شرکت كه هنوز در روند قضاوت نقش نداشته است ، منتقل می شود. مدیر پزشکی ارزیابی می کند که آیا انکار به درستی ارزیابی شده است یا خیر.

سطح سه: اگر مراحل قبلی نتیجه مطلوبی برای تأمین کننده و بیمار نداشته باشد ، ممکن است درخواست تجدید نظر به طرف بی طرف تری برای بررسی داده شود. غالباً پزشکی با تخصصی مشابه پزشک تجدید نظر و واسطه ای از شرکت بیمه.

 

آیا می توان درخواست مجوز قبلی را پس گرفت؟

بله. درخواست مجوز قبلی می تواند پس از ارسال لغو شود. این اغلب هنگامی اتفاق می افتد که درخواست مجوز قبلی معلق باشد. در حالی که منتظر تأیید هستید ، ارائه دهنده ممکن است از روش درمانی دیگری که نیازی به پیش مجوز ندارد ، مطلع شود. به عنوان مثال ، یک پزشک ممکن است درخواست قبلی خود برای جراحی کمر را لغو کند و به جای آن فیزیوتراپی تجویز کند.

 

گواهی ارائه دهنده سفارش چیست؟

به عنوان بخشی از مراحل مجوز قبلی ، ارائه دهنده سفارش (پزشک) باید صحیح و دقیق بودن اطلاعات پشتیبانی کننده ضرورت پزشکی درخواست خود را تأیید کند. این ممکن است نیاز به اثبات دلیل نیاز به یک درمان گران تر هنگام موجود بودن گزینه جایگزین با هزینه کمتر را شامل شود.

 

 سیاست های پزشکی برنامه بیمه بهداشت چگونه با مجوزهای قبلی ارتباط دارد؟

سیاست های پزشکی تعیین می کند که چه روش ها ، داروها و تجهیزات واجد شرایط بازپرداخت هستند. این قوانین پرداخت کننده - بر اساس یک برنامه بیمه بهداشتی - در صورت نیاز به مجوز قبلی ، حاکم است.

 

آیا برنامه های بیمه درمانی غیرانتفاعی خصوصی نیاز به مجوز قبلی دارد؟

الزامات مجوز قبلی بیشتر برای برنامه های بیمه درمانی غیرانتفاعی خصوصی ضروری است.

مدیکر ، برنامه سنتی که مستقیماً از طریق دولت فدرال ارائه می شود ، معمولاً حتی برای اقدامات گران قیمت مانند جراحی ها نیز به مجوز قبلی احتیاج ندارد. در صورت درخواست برای تشخیص یک بیماری ، ممکن است آزمایشات گران قیمت مانند MRI را نیز پوشش دهد. با این حال ، مزایای مدیکر - برنامه های خصوصی که برای ارائه مزایای مدیکر با دولت فدرال قرارداد می بندند - اغلب ممکن است نیاز به مجوز قبلی داشته باشند ، به ویژه برای مراقبت های خارج از شبکه بیمه یا مراجعه به یک متخصص. برنامه های دارویی با نسخه Medicare اغلب به مجوز قبلی نیاز دارند ، خصوصاً برای داروهای گران قیمت خاص.

ادامه دارد

 

مطالب مرتبط:

مجوز قبلی الکترونیکی ( ePA ) چیست؟ (قسمت اول)

مجوز قبلی الکترونیکی ( ePA ) چیست؟ (قسمت سوم)

مجوز قبلی الکترونیکی ( ePA ) چیست؟ (قسمت چهارم)

 

پی نوشت: این مقاله حاصل تحقیق و ترجمه مقالات و اخبار مربوط به قوانین مجوز قبلی الکترونیکی در ایالات متحده آمریکا می باشد. قوانین مجوز قبلی ممکن است در کشور های مختلف در یکسری از فرآیندها و جزئیات (با توجه به قوانین حوزه پزشکی و بیمه های سلامت هر کشور) متفاوت باشد. ولی اصول و مفاهیم اصلی آنها یکسان می باشد. این مقاله برای آگاهی و افزایش دانش شما در زمینه مجوزهای قبلی الکترونیکی گردآوری شده است.

منبع: myndshft

نویسنده
نرگس پارسا

نرگس پارسا

فارغ التحصیل رشته فناوری اطلاعات سلامت و علاقه مند به حوزه یادگیری الکترونیکی در آموزش پزشکی و سلامت الکترونیک

مطالب پیشنهادی
منابع قابلیت همکاری سریع بهداشت و درمان (FHIR)

منابع قابلیت همکاری سریع بهداشت و درمان (FHIR)

جدیدترین استاندارد HL7 منابع قابلیت همکاری سریع بهداشت و درمان HL7 FHIR ،( مخففFast Healthcare Interoperability Resources و به صورت fire به معنای آتش تلفظ می شود) است. هدف از مدل داده FHIR ، مطابق HL7 ، کمک به کاهش چالش های به اشتراک گذاری داده ها و قابلیت همکاری با " ساده سازی [اجرای] بدون از بین بردن یکپارچگی اطلاعات است.

اینترنت اشیا چیست؟

اینترنت اشیا چیست؟

ما در جهانی زندگی می کنیم که همواره در حال تغییر است، شاید تا چندی پیش مفهوم اینترنت به شکل امروزی تنها یک رویا به نظر می رسید اما اکنون شاهد تاثیر بسیار زیاد این فن آوری بر زندگی خود هستیم. حال یکی از اصطلاحاتی که روز به روز بیشتر بر سر زبان ها می افتد، اینترنت اشیا است. پس واجب است با این مفهوم که قرار است در آینده ای نزدیک زندگی ما را متحول کند آشنا باشیم.