مجوز قبلی الکترونیکی (ePA) چیست؟ (قسمت چهارم)

تجزیه و تحلیل جدید، مزایای مجوز الکترونیکی قبلی برای بیماران و ارائه دهندگان را نشان می دهد.

طبق مطالعه ای که از طرف برنامه های بیمه سلامت آمریکا (AHIP) انجام شده ، مجوزهای الکترونیکی قبلی ممکن است با افزایش سرعت ارائه مراقبت ، کاهش بار ارائه دهنده و افزایش تجربه بیمار ، کیفیت مراقبت را بهبود ببخشند.

کیت بری ، معاون ارشد امور کلینیکی در AHIP ، گفت: "مجوز قبلی ابزاری مهم در کمک به بیماران برای دریافت مراقبت های ایمن ، موثر و مناسب از نظر بالینی است." "ما همیشه به دنبال راه هایی برای افزایش تجربه بیمار و ارائه دهنده خدمات هستیم و مجوز قبلی الکترونیکی نمونه ای از آن است. تجزیه و تحلیل امروز طرحی را برای چگونگی استفاده از ابزارهای الکترونیکی برای بهبود مجوز قبلی ارائه می دهد. "

AHIP برای درک بهتر اینکه چگونه مجوز الکترونیکی قبلی می تواند روند کار را برای بیماران و ارائه دهندگان تحت تأثیر قرار دهد ، بزرگراه فناوری مجوز قبلی سریع - یا Fast PATH - را راه اندازی کرد. شش ارائه دهنده خدمات بیمه درمانی —Blue Shield of California, Cambia Health Solutions, Cigna, Florida Blue, Humana, و WellCare (هم اکنون)— که مجموعاً بیش از 50 میلیون آمریکایی را در این پروژه مشارکت می دهند ، با Availity و Surescript به عنوان شرکای فناوری خدمت می کنند.

ابتکار عمل از اوایل سال 2020 آغاز شد و تقریباً 12 ماه ادامه داشت. RTI International ارزیابی مستقلی از پروژه را انجام داد ، در حالی که Point of Care Partners به عنوان مشاور متخصص در این پروژه فعالیت می کرد. این ارزیابی شامل تجزیه و تحلیل داده های معاملات مجوز قبلی قبل و بعد از اجرای ePA و نظرسنجی ارائه دهندگان از تجربیات آنها با استفاده از فناوری ePA بود.

این مطالعه نشان داد که 71 درصد از ارائه دهندگان باتجربه که ePA را اجرا کرده اند ، زمان سریعتر مراقبت از بیمار را گزارش کرده اند. علاوه بر این ، ePA زمان بین ارسال درخواست مجوز قبلی و دریافت تصمیم از برنامه بهداشت را 69٪ کاهش داد.

ارائه دهندگان هرچه بیشتر از راه حل فناوری استفاده می کنند ، سود بیشتری را که ارائه دهنده در کاهش بار و سهولت درک اطلاعات مجوز قبلی تجربه کرده است ، بیشتر می کند.

 

 

AMA: پرداخت کنندگان مجوز قبلی را برطرف نکردند ، بار ارائه دهنده را کاهش دهید.

انجمن پزشكی آمریكا (AMA) در بیانیه ای متهم كرد كه پرداخت كنندگان به قول خود برای بهبود روند مجوز قبلی عمل نكرده اند.

در سال 2018 ، گروه هایی از جمله برنامه های بیمه سلامت آمریکا (AHIP) ، انجمن Blue Cross Blue Shield (BCBSA) ، AMA و دیگران بیانیه ای را امضا کردند که متعهد به اصلاح روند مجوز قبلی بودند ، اما AMA گفت که این تعهد مورد احترام قرار نگرفته است.

سوزان بیلی ، دکتر ، رئیس AMA ، در بیانیه گفت: "تقریباً دو سال و نیم پس از بیانیه اجماع ما ، واقعیت ناراحت کننده این است که پیشرفت کمی در جهت اهداف اصلاحات حاصل شده است."

AMA داده های نظرسنجی پزشکان در سال 2019 را منتشر کرد که نشان می دهد مجوزهای قبلی هنوز به طور یکسان بر بیماران و ارائه دهندگان تأثیر منفی می گذارند. این نظرسنجی مبتنی بر وب از 1000 ارائه دهنده خدمات - 40 درصد آنها ارائه دهنده خدمات مراقبت های اولیه بودند - که معمولاً مجوزهای قبلی را در یک هفته معمول تکمیل می کنند ، نمونه گیری کرد.

این گزارش نشان داد که به طور متوسط ، 64 درصد از ارائه دهندگان برای دریافت بازخورد مجوز قبلی از پرداخت کنندگان ، باید یک روز کاری کامل صبر کنند. اندکی کمتر از یک سوم (29 درصد) دریافتند که آنها باید حداقل سه روز کاری صبر کنند.

این تأخیر از پرداخت کنندگان می تواند باعث عقب افتادن درمان بیمار شود. برای 91 درصد ارائه دهندگان ، مجوزهای قبلی مراقبت از بیمار را به تأخیر می اندازند ، 48 درصد گفتند که مجوزهای قبلی اغلب یا همیشه این تأثیر را دارند.

بیشتر ارائه دهندگان (90 درصد) دریافتند که مجوزهای قبلی تا حدودی تأثیر منفی دارند. این تعداد تنها یک درصد کمتر از 91 درصد ارائه دهندگانی است که گفته اند مجوزهای قبلی تأثیر منفی بر روی بیماران در نظرسنجی 2018 AMA دارد.

بعضی اوقات ، تأثیرات مجوزهای قبلی جدی است. تقریباً یک چهارم شرکت کنندگان در نظرسنجی ارائه دهنده خدمات (24 درصد) اظهار داشتند که تأخیر مربوط به مجوز قبلی منجر به بروز عارضه سلامتی برای بیمار شده و 16 درصد گفته اند که تأخیر منجر به بستری شدن در بیمارستان شده است.

تقریباً سه چهارم ارائه دهندگان گفتند که مجوزهای قبلی منجر به این شد که بیماران گاهی اوقات ، اغلب یا همیشه درمان را بطور کامل انجام دهند.

تأثیر برای ارائه دهندگان نیز بسیار ناخوشایند بود. تقریباً نه از هر ده ارائه دهنده (86 درصد) دریافتند که بار مجوز قبلی زیاد یا بسیار زیاد است - به طور متوسط تقریباً 14.4 ساعت در هفته و 33 مجوز قبلی در هر ارائه دهنده در هفته.

و وقتی صحبت از تغییر وعده داده شده در مجوزهای قبلی شد ، ارائه دهندگان تغییراتی را مشاهده کردند اما این امر بهتر نبود. برای اکثر ارائه دهندگان (86 درصد) ، بار مجوز قبلی در طی 5 سال گذشته تا حدودی یا به طور قابل توجهی افزایش یافته است.

این نظرسنجی کاملاً مخالف گزارش AHIP است که در همان ماه منتشر شد. این گزارش نشان داد که پرداخت کنندگان معتقدند که مجوزهای قبلی تأثیر مثبت زیادی دارند. اکثر پرداخت کنندگان مجوزهای قبلی را یک سیستم مبتنی بر شواهد برای اطمینان از کیفیت مراقبت ، مقرون به صرفه بودن و ایمنی دانستند.

با این وجود سازمان پرداخت کننده از مشکلات این سیستم چشم پوشی نمی کند.

دیوید آلن ، سخنگوی AHIP ، در پاسخ به نظرات AMA به HealthPayerIntelligence گفت: "مجوز قبلی ابزاری مهم است که به شما کمک می کند تا بیماران مراقبت های ایمن ، موثر و ضروری را دریافت کنند." "با این حال ، ما می دانیم که می توان مجوز قبلی را بهبود بخشید. ما متعهد به کاهش بار غیرضروری ، افزایش رضایت بیمار و بهبود کیفیت و نتایج هستیم. "

در گزارش ماه ژوئن ، AHIP بر اجرای اتوماسیون برای کاهش بار مجوز قبلی برای ارائه دهندگان و استفاده از قراردادهای مبتنی بر ریسک برای همسویی انگیزه های ارائه دهنده پرداخت کننده تأکید کرد.

اکثر شرکت کنندگان پرداخت کننده (58 درصد) پاسخ دادند که اصلی ترین مانع در اتوماسیون مجوز قبلی این بود که ارائه دهندگان از EHR استفاده نکردند که برای مجوز قبلی الکترونیکی فعال شده است. عمده ترین موانع دیگر هزینه های پرداخت کنندگان ، هزینه های ارائه دهندگان و عدم وجود گزینه های متنوع در بازار اتوماسیون مجوز قبلی بود.

آلن همچنین به ابتکار عمل Fast PATH به عنوان گامی در جهت بهبود مجوزهای قبلی اشاره کرد. سازمان پرداخت کننده این برنامه را در ژانویه سال 2020 با هدف ساده سازی مجوزهای قبلی برای داروهای تجویزی با استفاده از یک نرم افزار پورتال و ساده سازی مجوزهای قبلی برای اقدامات پزشکی و جراحی راه اندازی کرد.

در مقابل ، کارشناسان AMA دریافتند که بهترین راه حل برای بهبود مجوزهای قبلی متوقف شده ، اقدام فدرال است.

 

 

قانون CMS مجوز قبلی را با قابلیت همکاری هدف قرار می دهد

امروز ، مراکز خدمات Medicare وMedicaid  (CMS) یک قانون نهایی را تصویب کردند که به اشتراک گذاری داده ها ، دسترسی بیمار به اطلاعات بهداشتی ، مراقبت های هماهنگ و قابلیت همکاری برای ساده سازی روند مجوز قبلی را ترویج می کند.

این قانون مرحله بعدی قانون سازی قابلیت همکاری CMS است که با هدف بهبود تبادل داده ضمن کاهش بار ارائه دهنده و بیمار انجام می شود.

قانون "قابلیت همکاری CMS و مجوز قبلی" به برخی از پرداخت کنندگان ، ارائه دهندگان و بیماران امکان دسترسی الکترونیکی به تصمیمات مجوز قبلی معلق و فعال را می دهد. انتظار می رود این امر باعث کاهش درخواستهای مکرر مجوزهای قبلی شود ، در نتیجه هزینه ها و بار اداری کاهش می یابد تا ارائه دهندگان خدمات بتوانند خدمات با کیفیت بالاتری ارائه دهند.

سیما ورما ، مدیر CMS ، گفت: "امروز ، ما یک گام تاریخی به سوی آینده ای برمی داریم که مدتهاست توسط سوابق الکترونیکی سلامت وعده داده شده است اما هنوز هرگز متوجه نشده ایم: یک سیستم مراقبت های بهداشتی کارآمد ، راحت و مقرون به صرفه." "به لطف این قانون ، میلیون ها بیمار دیگر مجبور نیستند با پرداخت کنندگان قبلی درگیر شوند یا دستگاه های نمابر قدیمی را پیدا کنند تا اطلاعات خود را در اختیار بگیرند."

ورما ادامه داد: "بسیاری از ارائه دهندگان نیز بر اساس سوابق سلامت بیماران مبتنی بر اطلاعات ناقص و نیمه فراموش شده ارائه شده توسط خود بیماران و همچنین مهمترین عناصر مجوز قبلی ، آزاد خواهند شد." "این تغییر در سیستم مراقبت های بهداشتی سالها و دهه های آینده طنین انداز خواهد شد."

این قانون نهایی مستلزم پرداخت کنندگان تحت این قانون است - برنامه های مراقبت مدیریت شده Medicaid و CHIP ، برنامه های هزینه ای خدمات برای Medicaid و CHIP (FFS) و صادرکنندگان برنامه های بهداشتی صحیح بازار (QHP) در مبادلات فدرال ) - برای استفاده از رابط های برنامه نویسی برنامه (API) که دسترسی بهتر به داده ها را فراهم می کند و روند مجوز قبلی را کارآمدتر می کند.

برنامه های تلفن های هوشمند مبتنی بر API هستند. وقتی با EHR یک ارائه دهنده ادغام شوند ، می توانند دسترسی راحت به داده ها را برای بیماران و ارائه دهندگان فراهم کنند. این بدان معنی است که ارائه دهندگان می توانند تصویر کاملی از مراقبت از بیماران خود داشته باشند و بیماران می توانند اطلاعات خود را هنگام حرکت در سیستم مراقبت های بهداشتی با خود ببرند. این امر مراقبت هماهنگ تر و مراقبت های کم هزینه و کم تکرار را تضمین می کند.

علاوه بر بهبود سهولت دسترسی به اطلاعات سلامت ، اجرای API باعث کاهش ناکارآمدی فرآیند مجوز قبلی برای ارائه دهندگان از طریق اتوماسیون می شود. قانون نهایی ، پرداخت كنندگان تحت این قانون را ملزم به نگهداری API ها با استفاده از استاندارد بهداشت سطح 7 (HL7) منابع تعامل سریع بهداشت (FHIR) می كنند.

قانون CMS همچنین قصد دارد تجربه بیمار را نیز بهبود بخشد. به عنوان مثال ، وقتی بیمار ببیند که مجوز قبلی ارسال شده است ، او جدول زمانی فرآیند را بهتر می فهمد که به او امکان می دهد با ارائه دهنده خدمات خود برنامه ریزی کند.

 

 

3 استراتژی برای به حداقل رساندن بار مجوزهای قبلی

اتوماسیون ، چک های پیشگیرانه (بررسی پیش نیاز شرایط ) و کارمندان اختصاصی سه راهی هستند که ارائه دهندگان می توانند اثرات منفی مجوزهای قبلی را کاهش دهند.

 

مجوزهای قبلی خودکار

شورای اتوماسیون مجوز قبلی (CAQH) گزارش می دهد که اتوماسیون مجوز قبلی در مقایسه با سایر فرایندهای مدیریت درخواست به طور قابل توجهی عقب مانده است.

تصویب معاملات کاملاً الکترونیکی مجوز قبلی در واقع بین سال های 2016 و 2017 با 11 درصد کاهش ، آخرین شاخص CAQH نشان می دهد. در همان زمان ، حجم معاملات مجوز قبلی از 32 میلیون به 37 میلیون افزایش یافته است که تنها در یک سال 9 درصد افزایش داشته است.

تغییر به تأییدیه های قبلی خودکار می تواند روند کار را ساده کرده و از بروز خطا جلوگیری کند. مجوزهای قبلی کاملاً الکترونیکی نیز می توانند موجبات صرفه جویی در وقت و هزینه ارائه دهندگان را فراهم کنند.

شاخص CAQH 2017 نشان می دهد که مجوزهای قبلی برای هرکدام 5.75 دلار هزینه دارند و هر کدام بین 14 تا 20 دقیقه وقت دارند. با این وجود اجرای معاملات الکترونیکی می تواند در مجموع 245 میلیون دلار و بین هفت تا نه دقیقه در هر معامله برای ارائه دهندگان صرفه جویی کند.

برای اتوماسیون مجوزهای قبلی ، AMA به ارائه دهندگان خدمات توصیه می کند که از فناوری الکترونیکی مجوز قبلی (ePA) برای ساده سازی تأییدیه های قبلی برای داروها استفاده کنند.

ePA از طریق ادغام در سیستم EHR ارائه دهنده و گردش تجویز الکترونیکی ، فرآیند مجوز قبلی داروها را خودکار می کند. بنابراین ، ePA "شامل ورود مجدد داده ها به پورتال های برنامه بهداشتی اختصاصی ، بارگیری فرم ها از وب سایت های پرداخت کننده و مطمئناً استفاده از دستگاه فکس نیست".

ارائه دهندگان باید فناوری ePA را با فروشندگان EHR خود در میان بگذارند تا بدانند آیا این شرکت راه حل های الکترونیکی اجازه قبلی را ارائه می دهد. AMA توضیح می دهد ، برخی از فروشندگان از قبل دارای قابلیت های ePA هستند که در سیستم های EHR تعبیه شده است ، در حالی که برخی دیگر نیاز به ارتقا EHR دارند.

ارائه دهندگان همچنین باید از پرداخت كنندگان خود بپرسند كه آیا معاملات استاندارد ePA را قبول می كنند یا خیر. تأمین کنندگان ممکن است مجبور باشند برخی از مجوزهای قبلی دستی را برای برخی از پرداخت کنندگان انجام دهند تا زمان پذیرش ePA ها.

فروشندگان فناوری اطلاعات سلامت همچنین در حال کار بر روی راه حل های مجوز قبلی برای خدمات پزشکی هستند. یک گزارش Chilmark 2017 نشان داد که فناوری های قبلی مجوز "در اوج شکست هستند." رابط های برنامه کاربردی (API) ، هوش مصنوعی و پردازش زبان طبیعی (NLP) به فروشندگان این امکان را می دهد تا راه حل های بیشتری برای مجوزهای قبلی برای خدمات پزشکی و داروسازی ارائه دهند.

کارشناسان Chilmark توصیه می کنند که ارائه دهندگان منتظر یک راه حل جادویی برای اتوماسیون مجوزهای قبلی نباشند. اجرای راه حل های مجوز قبلی اکنون به ارائه دهندگان این امکان را می دهد تا مزایای فوری مالی و بالینی را در حالی که این فن آوری ادامه می یابد و سهامداران از استانداردهای ملی استفاده می کنند ، مشاهده کنند.

 

بررسی الزامات قبل از ارائه خدمات ، ارسال مشخصات

پزشکان با قاطعیت موافقت می کنند که مجوزهای قبلی دسترسی بیمار به مراقبت را به تأخیر می اندازند.

ارائه دهندگان اغلب قبل از شروع دوره درمان باید صبر کنند تا پرداخت کنندگان تأییدیه قبلی را دریافت و تأیید کنند. پرداخت کنندگان همچنین می توانند خدمات یا داروها را رد کنند ، و ارائه دهندگان را مجبور به صرف وقت و منابع خود برای ارائه مستندات اضافی یا درخواست تجدید نظر می کنند.

ارائه دهندگان ممکن است نتوانند تصمیمات پرداخت کننده را در مورد مجوزهای قبلی یا سرعت تصمیم گیری بیمه ها در مورد پرونده کنترل کنند. اما آنها می توانند برای جلوگیری از تأخیر در مراقبت ها ، یک استراتژی فعال را اجرا کنند.

AMA توصیه می کند قبل از تهیه سرویس یا ارسال نسخه به داروخانه ، الزامات مجوز قبلی را بررسی کنید.

اطمینان از تأیید قبلی و مورد نیاز تأیید کننده پرداخت کننده می تواند از رد درخواست خدمات پزشکی و از دست رفتن پرداختها جلوگیری کند ، همچنین از داروخانه ها می تواند نسخه های پزشکی را به موقع پر کند تا از عدم پیوستن دارو جلوگیری کند.

AMA پیشنهاد می کند که ارائه دهندگان خبرنامه ها ، بولتن ها و وب سایت ها را برای تغییر یا به روزرسانی مجوز قبلی تحت نظارت قرار دهند. ارائه دهندگان همچنین باید هنگام سفارش از طریق یک درخواست استاندارد صلاحیت الکترونیکی از طریق سیستم مدیریت عمل یا با تماس با برنامه بهداشت ، با پرداخت کنندگان بررسی کنند.

AMA توضیح می دهد: "سرمایه گذاری زمان برای تعیین نیازهای PA [مجوز قبلی] قبل از ارائه خدمات بسیار ارزشمند است ، زیرا اگر قبل از درمان به طور مناسب از PA درخواست نشده باشد ، بیشتر برنامه های بهداشتی هزینه خدمات را پرداخت نمی كنند."

"مانند سایر موارد در عمل ، اسناد در اینجا نیز مهم است: مطمئن شوید که اطلاعات PA را ذخیره کنید (اسناد را ذخیره و بایگانی کنید ، صفحه وب را چاپ کنید ، جزئیات هر تماس تلفنی را یادداشت کنید و غیره) تا در صورت رد درخواست بر اساس الزامات عدم تحقق PA می توانند با اسناد و مدارک قابل فرجام خواهی تجدید نظر شوند."

 

یک کارمند اختصاصی داشته باشید

پزشکان و سایر ارائه دهندگان خدمات مراقبت ویژه از بار اداری مجوزهای قبلی ناامید شده اند. ارائه دهندگان با قاطعیت موافقت می کنند که تأییدیه های قبلی برای خدمات و نسخه های پزشکی یک فشار قانونی است ، دسترسی بیمار به مراقبت را به تأخیر می اندازد و کارهای غیرضروری ایجاد می کند.

تغییر مسئولیت مجوزهای قبلی به یک کارمند اختصاصی می تواند به کاهش بار ارائه دهندگان خدمات مراقبت و افزایش بهره وری کمک کند.

یک شبکه پزشکان غیرانتفاعی متشکل از 1800 ارائه دهنده خدمات در ماساچوست دریافت که استفاده از تکنسین های داروسازی مجاز (CPhT) برای مجوزهای قبلی حدود 40 ساعت در سال در پزشکان صرفه جویی می کند و زمان تحقیق و ارائه تاییدیه قبلی را به 28 دقیقه کاهش می دهد.

اتحادیه مراقبت از کیفیت نیوانگلند (NECQA) CPhT ها را تحت نظارت مستقیم یک داروساز بالینی انجام داده بود ، پس از اینکه کارمندان آزمایشی مجوز قبلی را گرفتند ، از طرف پزشکان شبکه مجوزهای قبلی دارو را ارائه می دهند.

سپس ، CPhT مجوز قبلی را ارسال می کند و نتیجه را به بیماران ، پزشکان و پرسنل اجرایی اطلاع می دهد.

در صورت عدم پذیرش مجوزهای قبلی ، پزشکان توصیه هایی را در مورد چگونگی ادامه تجویز دارو برای بیمار دریافت می کنند.

به طور متوسط ، یک CPhT از 30 پزشک و کارکنان آنها پشتیبانی می کند.

پزشکان و پرسنل اجرایی CPhT را به عنوان بخشی از روند کار خود پذیرفتند. پذیرش پزشك 75 درصد بود و 100 درصد پزشكان و پرسنل اجرایی، كارمند اختصاصی را "مفید" یا "بسیار مفید" می دانستند.

اضافه کردن یک کارمند دیگر یا تغییر مسئولیت های یک کارمند فعلی ممکن است برای برخی از ارائه دهندگان بسیار سنگین باشد که یک کار مالی باشد. با این حال ، NECQA بازدهی 5: 1 را برای سرمایه گذاری گزارش داد زیرا زمان اختصاص داده شده برای مجوزهای قبلی به طور قابل توجهی کاهش یافت.

مجوزهای قبلی برای ارائه دهندگان و کارکنان آنها یک بار اداری است. تأخیر تأییدیه های قبلی خدمات پزشکی تأخیر و پرداخت کنندگان تنها برنامه های مجوز قبلی خود را برای کاهش هزینه ها تقویت می کنند.

ارائه دهندگان باید به طور مرتب الزامات را بررسی کنند ، مجوزهای قبلی را به یک عضو کارمند اختصاص دهند و از فن آوری برای جلوگیری از درد عمده استفاده کنند زیرا صنعت استفاده از استراتژی کنترل هزینه را بهبود می بخشد.

 

مطالب مرتبط:

مجوز قبلی الکترونیکی ( ePA ) چیست؟ (قسمت اول)

مجوز قبلی الکترونیکی ( ePA ) چیست؟ (قسمت دوم)

مجوز قبلی الکترونیکی ( ePA ) چیست؟ (قسمت سوم)

منابع قابلیت همکاری سریع بهداشت و درمان (FHIR)

API ها در بهداشت و درمان

نسخه نویسی الکترونیک؛ عصای دست اقتصاد سلامت

 

پی نوشت: این مقاله حاصل تحقیق و ترجمه مقالات و اخبار مربوط به قوانین مجوز قبلی الکترونیکی در ایالات متحده آمریکا می باشد. قوانین مجوز قبلی ممکن است در کشور های مختلف در یکسری از فرآیندها و جزئیات (با توجه به قوانین حوزه پزشکی و بیمه های سلامت هر کشور) متفاوت باشد. ولی اصول و مفاهیم اصلی آنها یکسان می باشد. این مقاله برای آگاهی و افزایش دانش شما در زمینه مجوزهای قبلی الکترونیکی گردآوری شده است.

منابع:

Prior Authorization: Helping Patients Receive Safe, Effective, And Appropriate Care

New Analysis Shows Benefits of Electronic Prior Authorization for Patients and Providers

AMA: Payers Did Not Fix Prior Authorization, Cut Provider Burden

CMS Rule Targets Prior Authorization with Interoperability

3 Strategies to Minimize the Burden of Prior Authorizations