مجوز قبلی الکترونیکی (ePA) چیست؟ (قسمت سوم)

همانطور که حجم مجوزهای قبلی افزایش یافته است ، صنعت نیز برای وضع استانداردها و خودکار کردن روند کار بسیار مشتاق است. پیش بینی می شود که با توجه به افزایش تعداد مجوز های قبلی ، لازم است که راهی برای حذف بسیاری از کارهای دستی خسته کننده و وقت گیر از طریق اتوماسیون پیدا کنید.

در این قسمت به ادامه بررسی سوالات متداول در رابطه با مجوزهای قبلی الکترونیکی می پردازیم:

·         ضرورت پزشکی چگونه بر مجوز قبلی تأثیر می گذارد؟

·         چه اتفاقی می افتد که درخواست مجوز قبلی تأیید شود اما بیمار هرگز خدمات را دریافت نمی کند؟

·         آیا موارد استثنایی وجود دارد که می توان درخواست مجوز قبلی را نادیده گرفت؟

·         چرا مجوز قبلی به خصوص برای آزمایشگاه های تشخیص و ژنومیک سنگین است؟

·         آیا پرونده های دارای رد درخواست می تواند بدون طی مراحل تجدیدنظر مورد بازبینی قرار گیرند؟

·         چگونه می توان مجوز قبلی را خودکار کرد؟

·         آیا می توان درخواست مجوز قبلی گذشته را برای همان بیمار و خدمات پس از رد درخواست قبلی ارسال کرد؟

·         "اثر Hawthorne " چیست و چگونه مربوط به مجوز قبلی است؟

 

ضرورت پزشکی چگونه بر مجوز قبلی تأثیر می گذارد؟

ضرورت پزشکی یک اصل قانونی است که در موارد بالینی اعمال می شود ، و یک ذره بین را فراهم می کند که از طریق آن مراقبت های ارائه شده توسط پزشک یا ارائه دهنده دیگر به بیمار ارزیابی می شود. مطابق با استانداردهای پزشکی پذیرفته شده عمومی برای ارزیابی توصیه های خاص تشخیصی و درمانی استفاده می شود. اگر مراقبت های تجویز شده آستانه ضرورت پزشکی را برآورده نکند ، توسط مراکز بیمه جبران نخواهد شد. نشان دادن ضرورت پزشکی معمولاً برای دریافت تأییدیه پرداخت کننده مراقبت که نیاز به مجوز قبلی دارد لازم است.

 

آیا موارد استثنایی وجود دارد که می توان درخواست مجوز قبلی را نادیده گرفت؟

بله. ارائه دهندگان خاص از مجوز قبلی معاف هستند. به برخی از ارائه دهندگان که سابقه نرخ تأیید مجوز قبلی بالا دارند ، وضعیت "کارت طلا" داده می شود و نیازی به رعایت همان قوانین تأیید قبلی که برای دیگران لازم است ، ندارند. همین امر برای بیمارستان ها و سیستم های مراقبت های بهداشتی تخصصی و فوق تخصصی که خدمات خاص ارائه می دهند، صدق می کند. بخش اورژانس و سایر مراقبت های مبتنی بر تروما نیز از مجوز قبلی معاف هستند زیرا خطر بسیار زیاد است ونمی توان انتظار برای تأیید پرداخت کننده را داشت.

 

آیا پرونده های دارای رد درخواست می تواند بدون طی مراحل تجدیدنظر مورد بازبینی قرار گیرند؟

بله. پرونده های مجوز قبلی که بسته شده اند می توانند مجدداً بازگردند ، اگر دلیل رد درخواست ماهیت اداری داشته باشد ، مانند اطلاعات مفقود یا نادرست. یک فرم جدید با اطلاعات اصلاح شده می تواند برای بررسی مجدد ارائه شود.

 

آیا می توان درخواست مجوز قبلی گذشته را برای همان بیمار و خدمات پس از رد درخواست قبلی ارسال کرد؟

بله. درخواست های اطلاع رسانی قبلی که قبلاً رد شده اند ، می توانند دوباره ارسال شوند و به طور بالقوه مجاز اند. گاهی اوقات زمان ارسال پرونده نقش دارد. به عنوان مثال ، اگر وضعیت بیمار بدتر شود یا روش درمانی فعلی بی اثر باشد ، پرداخت کننده ممکن است تمایل بیشتری به تأیید درخواست مجوز قبلی داشته باشد.

 

چه اتفاقی می افتد که درخواست مجوز قبلی تأیید شود اما بیمار هرگز خدمات را دریافت نمی کند؟

تقریباً معمول است که درخواست قبلی خود را تأیید کنید ، فقط بیمار باید از این روش یا دارو صرف نظر کند. در این حالت ، پرداخت کننده نیازی به بازپرداخت تأمین کننده ندارد.

 

چرا مجوز قبلی به خصوص برای آزمایشگاه های تشخیص و ژنومیک سنگین است؟

مراکز مراقبت جایگزین مانند آزمایشگاه های تشخیص و ژنومیک معمولاً مستقیماً با بیماران ارتباط برقرار نمی کنند. درعوض ، آنها برای ارجاع خدمات خود و برقراری ارتباط با بیماران از طرف آنها به یک ارائه دهنده اصلی مانند بیمارستان یا پزشک متکی هستند. این رابطه تجاری ، جایی که آزمایشگاه یک قدم از بیمار فاصله دارد ، در مورد مجوز قبلی سطح پیچیدگی اضافی را به شما معرفی می کند.

اگر در مراحل مجوز قبلی یک اشتباه واحد وجود داشته باشد ، آزمایشگاه تشخیص یا ژنومیک در موقعیتی قرار می گیرد که مجبور است از طریق ارائه دهنده مراجعه کننده به عنوان راه حل کار کند و برای حل مشکلات با شرکت بیمه به آنها اعتماد کند. از آنجا که ارائه دهندگان خدمات به مراجعه کننده به ارائه دهندگان مبدأ بستگی دارند ، آنها می دانند که فقط می توانند بیمارستان ها و پزشکان ارجاع را به شدت تحت فشار قرار دهند یا خطر از دست دادن تجارت آینده را دارند. 

 

چگونه می توان مجوز قبلی را خودکار کرد؟

همانطور که حجم مجوزهای پیش مجاز افزایش یافته است ، صنعت نیز برای وضع استانداردها و خودکار کردن روند کار بسیار مشتاق است. پیش بینی می شود که با توجه به افزایش تعداد مجوز های قبلی ، لازم است که راهی برای حذف بسیاری از کارهای دستی خسته کننده و وقت گیر از طریق اتوماسیون پیدا کنید.

اساساً 3 سطح اتوماسیون چرخه درآمد وجود دارد اما فقط یک سطح وجود دارد که به طور خاص به اتوماسیون مجوز قبلی می پردازد:

فرایند مجوز قبلی را دیجیتالی کنید. برای آن سیستم های بهداشتی و روش هایی که می خواهند حداقل خود را از فکس ، تماس تلفنی و ایمیل بی پایان خلاص کنند ، مدیریت درخواست های دیجیتال می تواند یک گام کوچک به جلو در اتوماسیون خودکار قبلی و کاهش درخواست های رد شده باشد. این ممکن است شامل مواردی به سادگی یک پورتال وب است که به ارائه دهندگان اجازه می دهد درخواست های مراقبت های بهداشتی را به صورت الکترونیکی ایجاد ، تأیید و ارسال کنند. مفهوم معرفی پورتال دیگری که با بقیه سیستم ها و گردش کار سازگار نباشد ، یک اشکال اساسی است. با استفاده از این گزینه ، تیم صدور صورتحساب پزشکی هنوز برای برش و جایگذاری از یک پورتال به پورتال دیگر باقی مانده است. این راه حل ها مجوز قبلی را خودکار نمی کنند ، اغلب قدرت اسب بخار برای پردازش معاملات در زمان واقعی ندارند و یا مستقیماً با آنها ارتباط برقرار نمی کنند.

فرآیند مجوز قبلی را تا حدی خودکار کنید. ارائه دهندگان اغلب با بررسی خودکار صلاحیت و تأیید مزایا شروع می شوند. به این ترتیب آنها حداقل می توانند تعیین کنند که آیا یک بیمار واجد شرایط انجام یک روش درمانی یا دارویی است و پرسنل دسترسی بیمار می توانند تعارضات احتمالی را در محل مراقبت اصلاح کنند که در غیر این صورت درخواست های رد شده را ویرایش می کند. برخی از ارائه دهندگان همچنین ممکن است به دنبال محاسبه خودکار مسئولیت مالی بیمار در هنگام مراقبت باشند. این به آنها امکان می دهد تا بیماران را در جریان هزینه های درمان قرار دهند و در صورت لزوم از قبل مبلغی را دریافت کنند.

به طور کامل فرایندهای خودکار و هماهنگ سازی مجوز قبلی الکترونیکی را انجام دهید. ارائه دهندگان می توانند با استفاده از خودکارسازی مجوز قبلی ، قابلیت های صلاحیت و مسئولیت مالی بیمار را نیز ایجاد کنند. با انجام این کار ، عملکردهایی مانند توانایی شناسایی خودکار نیاز به مجوز قبلی و تعیین مسیر بهینه ارسال به شما اضافه می شود. این نیاز به یک رویکرد کاملاً یکپارچه و پایاپای دارد که شامل موارد زیر است:

·         شاخص اصلی بیمار (MPI) که می تواند هر بیمار منحصر به فرد را شناسایی کند.

·         ارتباطات مستقیم و بی درنگ با اکثر پرداخت کنندگان.

·         یک کتابخانه گسترده از قوانین پرداخت کننده که همگام سازی صلاحیت و قوانین تأیید قبلی را دارد.

·         ادغام با گردش کار و سیستم هایی مانند EHR ها ، LIMS ، HIS و راه حل های RCM.

·         یک سیستم خودآموزی که از AI برای به روزرسانی پویا گردش کار خودکار استفاده می کند و موتورها را بر اساس پاسخ ها و نتایج حاصل از مجوزهای قبلی ارائه شده ، تنظیم می کند.

 

"اثر Hawthorne " چیست و چگونه مربوط به مجوز قبلی است؟

اثر هاوتورن پدیده ای است که در آن تغییر رفتار توسط افراد مورد مطالعه به دلیل آگاهی از مشاهده آنها است. این مربوط به پیش مجوز است زیرا مطالعات نشان داده است که تأیید قبلی رفتار ارائه دهنده را اصلاح می کند.

·         در صورت عدم نیاز به مجوز قبلی ، ارائه دهندگان اغلب در درمان و داروهایی که تجویز می کنند به اندازه حساس به قیمت نیستند.

·         در صورت نیاز به مجوز قبلی ، اثر Hawthorne شروع به کار می کند و رفتار ارائه دهندگان را تغییر می دهد تا بیشتر مراقب معاملات بین مراقبت از بیمار و هزینه ها باشند.

·         حتی اگر شرط مجوز قبلی برداشته شود ، رفتار تأمین کننده به لطف Sentinel Effect تغییر می کند ، که باعث می شود وقتی شرکت کنندگان آگاه باشند که رفتار آنها نه تنها مشاهده نمی شود بلکه ارزیابی می شود ، عملکرد بهبود می یابد.

ادامه دارد

 

مطالب مرتبط:

مجوز قبلی الکترونیکی ( ePA ) چیست؟ (قسمت اول)

مجوز قبلی الکترونیکی ( ePA ) چیست؟ (قسمت دوم)

مجوز قبلی الکترونیکی ( ePA ) چیست؟ (قسمت چهارم)

 

پی نوشت: این مقاله حاصل تحقیق و ترجمه مقالات و اخبار مربوط به قوانین مجوز قبلی الکترونیکی در ایالات متحده آمریکا می باشد. قوانین مجوز قبلی ممکن است در کشور های مختلف در یکسری از فرآیندها و جزئیات (با توجه به قوانین حوزه پزشکی و بیمه های سلامت هر کشور) متفاوت باشد. ولی اصول و مفاهیم اصلی آنها یکسان می باشد. این مقاله برای آگاهی و افزایش دانش شما در زمینه مجوزهای قبلی الکترونیکی گردآوری شده است.

منبع: myndshft

نویسنده
نرگس پارسا

نرگس پارسا

فارغ التحصیل رشته فناوری اطلاعات سلامت و علاقه مند به حوزه یادگیری الکترونیکی در آموزش پزشکی و سلامت الکترونیک

مطالب پیشنهادی
کاربرد فناوری بلاک چین در حوزه ی سلامت (قسمت اول)

کاربرد فناوری بلاک چین در حوزه ی سلامت (قسمت اول)

برای درک بلاکچین در مراقبت های بهداشتی ، مهم است که در مورد چگونگی عملکرد این نوع خاص از فناوری دفتر کل توزیع شده (DLT) و چگونگی استفاده از آن در اکوسیستم مراقبت های بهداشتی گسترده تر ، به صورت بنیادی ارائه گردد.